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Gefäßchirurgie Potsdam — Dr. med. Tim Mieder

Anamnesefragebogen

Diese Checkliste dient Ihrer Behandlung. Bitte füllen Sie ihn nach bestem Wissen aus. Wir beantworten gerne Rückfragen. Die Angaben unterliegen der ärztlichen Schweigepflicht.

Oder Blanko-PDF herunterladen und handschriftlich ausfüllen.

Persönliche Daten
Bitte kreuzen Sie zutreffende Stellen an
Hatten Sie Operationen an den Gefäßen?
Nehmen Sie Blutverdünner?
Hatten Sie einen Schlaganfall?
Hatten Sie eine Thrombose?
Haben Sie eine Nierenerkrankung?
Haben Sie Diabetes mellitus?
Haben Sie Bluthochdruck?
Hatten Sie einen Herzinfarkt?
Haben Sie Herzrhythmusstörungen?
Herz-OP oder Herz-Stents?
Haben Sie eine Lungenerkrankung?
Haben Sie eine Schilddrüsenerkrankung?
Haben Sie Luftnot beim Treppen steigen?
Besteht eine Krebserkrankung?
Chronische Viruserkrankung (Hepatitis, HIV o.ä.)?
Bestehen weitere Erkrankungen?
Nehmen Sie regelmäßig Medikamente?

(Bitte Medikamentenplan zum Termin mitbringen)

Abschluss

Unterschrift des Patienten bzw. gesetzlichen Vertreters

Die Angaben unterliegen der ärztlichen Schweigepflicht. Die Daten werden ausschließlich lokal in Ihrem Browser verarbeitet und nicht an uns übermittelt.

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